ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN SISTIM KARDIOFASKULER

PENCERNAAN DAN PERNAFASAN

DI RSUD BANYUMAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S

DENGAN GANGGUAN SISTIM KARDIOVASKULER : DECOMPENSASI CORDIS

DI RUANG FLAMBOYAN 1 RSUD BANYUMAS

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian                   : 2-7-01 Jam : 11;00 WIB

Tanggal masuk              : 2-7-01 Jam : 10;00 WIB

Ruang / kelas                            : Flamboyan / I

Diagnosa medis                        : Decompeensasi cordis

No. register                              : 154952

Tanggal pengkajian               : 02 juli 2001 Jam : 11.00 WIB

Tanggal masuk                       : 02 juli 2001 Jam : 10.00 WIB

Ruang / kelas                         : Flamboyan / I

Diagnosa medis                      : Decompeensasio cordis

Pengkaji                                  : disebutkan

1. IDENTITAS PASIEN

Nama                                             : Ny. S

Umur                                              : 60 th

Jenis kelamin                                  : Perempuan

Status perkawinan                          : Kawin

Agama                                           : Islam

Suku bangsa                                   : Jawa / indonesia

Pendidikan                                     : SR (SD)

Bahasa yang digunakan                   : Jawa

Alamat                                           : Genta sari 7/4 kroya cilacap

Sumber biaya                                 : Pribadi

Sumber informasi                            : Pasien dan keluarga

Nama                                             : Ny. S

Umur                                              : 60 th

Jenis kelamin                                  : Perempuan

Agama                                           : Islam

Suku bangsa                                   : Jawa / indonesia

Pendidikan                                     : SR (SD)

Alamat                                           : Genta sari 7/4 kroya cilacap

Status perkawinan                          : Kawin

Pekerjaan                                     : disebutkan

NO RM                                        : 154952

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                            : Tn. S

Umur                                             : 64 th

Jenis kelamin                               : Laki-laki

Agama                                          :

Pendidikan                                    : SMP

Pekerjaan                                     :

Hubungan dengan pasien            : Suami

Alamat                                          : Genta sari 7/4 kroya cilacap

3. RIWAYAT KEPERAWATAN

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke RSUD Banyumas tanggal 2 juli 2001 pada jam 10.00 WIB dengan keluhan sesak nafas bila bekerja kurang lebih satu bulan yang lalu, nyeri dada, kaki bengkak, keluar keringat dingin, nafsu makan menurun dan pasien terlihat kurus.

a. Keluhan utama :

Dicantumkan apa yang paling dikeluhkan oleh pasien (sesak nafas).

b.Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke RSUD Banyumas tanggal 2 juli 2001 pada jam 10.00 WIB dengan keluhan sesak nafas bila bekerja, kurang lebih  sejak satu bulan yang lalu( pernah dirawat / tidak),nyeri dada (PQRST disebutkan), keluar keringat dingin, nafsu makan menurun dan pasien terlihat kurus.penanganan yang pernah dijalani oleh pasien baik secara medis maupun nonmedis.apa yang dilakukan bila sesak nafas& nyerinya timbul?pemeriksaan fisik saat itu?

b.      Riwayat kesehatan masa lalu

Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSUD cilacap kira-kira 6bulan yang lalu dengan penyakit yang sama dan gejala yang muncul yaitu sesak nafas, nyeri dada, dan kaki bengkak.

Tindakan yang sudah dilakukan ?, terapi/obat-obatan yang telah diberikan apa saja?

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Dalam riwayat kesehatan keluarga, keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama, cacat congenital atau penyakit keturunan.

Empat belas komponen kebutuhan dasar

Pola fungsional menurut Virgina Henderson

1.      Bernafas dengan normal

Sebelum sakit pasien bernafas melalui hidung, tanpa bantuan 02, tidak sesak nafas, frekuensi pernafasan 20x/mnt. Selama sakit  pasien bernafas melalui hidung dan dibantu dengan 02 2-3 liter/menit, pasien mengalami sesak nafas dan frekuensi pernafasan pasien 34x/mnt.

Sebelum sakit    : pasien tidak sesak nafas, frekuensi pernafasan 20x/mnt. tidak menggunakan otot bantu pernafasan,tidak ada napas  cuping hidung.

Saat dikaji         : pasien bernafas melalui hidung dengan dibantu 02 2-3   liter/menit, RR: 34x/mnt, menggunakan otot bantu pernafasan,ada nafas cuping hidung,

2.      Makan dan minum

Sebelum sakit pasien biasa makan 3 kali sehari dengan porsi makan satu piring habis dengan menu nasi sayur, lauk dan kadang-kadang buah. pasien tidak mempunyai makanan pantangan dan makanan yang paling disukai adalah sop. pasien biasa minum 5-7 galas sehari dan kadang-kadang diselingi dengan minum teh setiap pagi hari. selama sakit pasien susah untuk makan karena nafsu makan pasien menuran, pasien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan, pasien hanya minum 2-3 gelas sehari berupa air putih, berat badan pasien menurun dari 46 menjadi 44 kg dan tinggi badan pasien 154 cm.

Sebelum sakit    : pasien biasa makan 3 kali sehari dengan porsi makan satu piring habis dengan menu nasi sayur, lauk dan kadang-kadang buah. pasien tidak mempunyai makanan pantangan dan makanan yang paling disukai adalah sop. pasien biasa minum 5-7 gelas sehari dan kadang-kadang diselingi dengan minum teh setiap pagi hari.

Saat dikaji         : pasien susah untuk makan karena nafsu makan pasien menurun, pasien hanya menghabiskan 3-4 sendok makan dengan menu/diit yang disediakan RS (apa)? makan makanan yang dibawa dari rumah/tidak ? pasien hanya minum 2-3 gelas sehari berupa air putih, berat badan pasien menurun dari 46 menjadi 44 kg dan tinggi badan pasien 154 cm.

3.      Kebutuhan eliminasi

Sebelum sakit pasien biasa BAB satu sampai dua kali sehari pada pagi hari dan sore hari. Pada waktu BAB pasien tidak merasa ada keluhan, sedangkan BAK empat sampai lima kali sehari. Pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi tidak mengalami kesulitan/ kesakitan, selama sakit pasien belum pernah BAB& BAK melalui dower kateter.

Sebelum sakit : pasien biasa BAB satu sampai dua kali sehari pada pagi hari dan sore hari. Pada waktu BAB pasien tidak merasa ada keluhan, sedangkan BAK empat sampai lima kali sehari. Pasien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi tidak mengalami kesulitan/ kesakitan,konsistensi,bau,warna

Saat dikaji      : pasien belum pernah BAB & BAK melalui dower kateter. warna urin ?, berapa cc ?, balance cairan ?bau,

4.      Gerak dan keseimbangan tubuh

Pasien biasanya beraktifitas tercurah pada pekerjaanrumah tangga misalnya memasak, membersihkan rumah dan gerakan serta keseimbangan tubuh masih dapat terkontrol dengan baik. selama sakit pasien dalam keadaan lemah sehingga aktifitasnya terbatas tetapi gerakan dan keseimbangan tubuh masih dapat terkontrol dengan baik walaupun pada tangan kirinya terpasang infus RL 20 tts/mnt.

Sebelum sakit : gerakan serta keseimbangan tubuh masih dapat terkontrol dengan baik (dijelaskan rentang gerak ekstremitas baik atas maupun bawah, kanan dan kiri, apakah terdapat gangguan atau tidak?menggunakan alat bantu / tidak,dibantu oleh orang lain/ tidak?)

Saat dikaji      : Rentang gerak ekstremitas baik kanan maupun kiri, atas bawah, ada gangguan atau tidak? pasien dalam keadaan lemah sehingga aktifitasnya terbatas tetapi gerakan dan keseimbangan tubuh masih dapat terkontrol dengan baik walaupun pada tangan kirinya terpasang infus RL 20 tts/mnt.menggunakan alat bantu / tidak?

5.      Kebutuhan istirahat dan tidur

Pasien biasa tidur pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB, pasien dapat tidur dengan nyenyak dan sering bangun, tidak ada kebiasaan khusus jika pasien akan tidur. Selama sakit pasien mengalami gangguan dalam memenuhi istirahat tidur karena belum terbiasa dengan keadaan di RS.

Sebelum sakit : Pasien biasa tidur malam pukul 21.00 WIB sampai bangun pukul 05.00 WIB, pasien dapat tidur dengan nyenyak dan sering bangun, tidak ada kebiasaan khusus jika pasien akan tidur. Pasien tidak terbiasa tidur siang,

Saat dikaji      : pasien mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan istirahat tidur karena belum terbiasa dengan keadaan di RS. gangguan seperti apa? apa pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak dan sering bangun/tidak bisa tidur sama sekali  ? pola tidur berubah tidak? Pola waktunya? keadaan lingkungannya bagaimana?berisik/tidak? Berapa lama waktunya ?

6.      Memilih baju yang sesuai, berpakaian dan melepas pakaian.

Sebelum sakit pasien biasa berganti pakaian setelah habis mandi dan tidak memerlukan bantuan bantuan. pasien suka berpakaian kebaya, selama sakit pasien hanya memakai baju atas dan selimut karena untuk memudahkan BAB dan BAK.

Sebelum sakit : pasien biasa berganti pakaian setelah habis mandi dan tidak memerlukan bantuan bantuan. pasien suka berpakaian kebaya,(pasien bisa memilih, memakai, dan melepas pakaian sendiri)

Saat dikaji      : pasien tidak bisa memilih dan mengenakan pakaian sendiri setelah habis mandi. pasien dibantu oleh  keluarga. pasien hanya memakai baju atas dan selimut karena untuk memudahkan BAB dan BAK.

7.      Mempertahankan temperatur tubuh yang normal, cara modifikasi pakaian, menyesuaikan lingkungan.

pasien tampak agak pucat dan akral dingin, suhu tubuh 37⁰C, nadi  90x/mnt, tekanan darah 140/90 mmHg.

Sebelum sakit : dijelaskan tentang kebiasaan pasien dalam mempertahankan suhu tubuhnya saat suhu dingin dan  panas, bagaimana cara pasien mengatasinya.

Saat dikaji     :  akral pasien dingin, 37⁰C. Selama dirumah sakit pasien mengenakan baju apa saat suhu dingin.Dijelaskan bagaimana cra pasien mengatasinya , misal apakah dia menggunakan selimut tebal?baju hangat?

8.      Menjaga kebersihan tubuh dan penampilan yang baik serta melindungi kulit.

pasien biasa mandi 2x sehari, gosok gigi bersamaan dengan mandi dan cuci rambut 2x seminggu, selama sakit pasien tampak kotor, rambut dan gigi terdapat sisa makanan serta daerah sekitar anus kotor, pasien tampak lemah sehingga dalam memenuhi kebutuhan personal hygine dibantu oleh keluarganya.

Sebelum sakit    : pasien biasa mandi 2x sehari, gosok gigi bersamaan dengan mandi dan cuci rambut 2x seminggu,

Saat dikaji      : pasien tampak kotor, rambut dan gigi terdapat sisa makanan serta daerah sekitar anus kotor, pasien tampak lemah sehingga dalam memenuhi kebutuhan personal hygine dibantu oleh keluarganya. mandi/diseka dan gosok gigi berapa kali sehari ?

9.      Menghindari bahaya didalam lingkungan dan menghindari membahayakan orang lain.

pasien mengeluh badannya lemas dan pasien tampak gelisah serta ekspresi wajah pasien cemas.

Sebelum sakit : dijelaskan bagaimana perasaan pasien dengan keluarga dan lingkungannya, bagaimana cara pasien melindungi dirinya dari kemungkinan bahaya?

Saat dikaji      : pasien mengeluh badannya lemas dan pasien tampak gelisah serta ekspresi wajah pasien cemas.apakah pasien merasa nyaman dengan keadaan RS?bagaimana kondisi lingkungan RS?apakah ada yang membahayakan pasien (misal lantai licin)?

10.  Berkomunikasi dengan orang lain dan mengekspresikan emosi, keinginan, rasa takut dan pendapat

Pasien adalah seorang istri yang selalu patuh terhadap suaminya, dalam berkomunikasi pasien tampak lancar dan tidak mengalami gangguan pendengaran. Pasien dapat mengekspresikan perasaan dan emosinya sesuai dengan apa yang ada di benaknya.

Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar dan tidak mengalami gangguan pendengaran. bahasa yang digunakan ? Pasien dapat mengekspresikan perasaan dan emosinya sesuai dengan apa yang ada di benaknya.

Saat dikaji      : pasien dalam berkounikasi pelan,bahasa,bisa dipahami/ tidak

11.  Kebutuhan beribadah sesuai dengan agama atau kepercayaannya.

Pasien adalah seorang pemeluk agama islam yang taat dalam menjalankan perintah agama.selama sakit pasien tetap terus menjalankan sholat walau dalam kondisi apapun. pasien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari tuhan maka ia berdoa agar segera sembuh.

Sebelum sakit : dijelaskan pola ibadah pasien, dan perasaan saat itu.

Saat dikaji      : Pasien adalah seorang pemeluk agama islam yang taat dalam menjalankan perintah agama. pasien tetap terus menjalankan sholat walau dalam kondisi apapun (dijalankan seperti dirumah?perubahan cara sholat/ berwudu?cara mengatasi?perasaan pasien?). pasien mengatakan bahwa penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhan maka ia berdoa agar segera sembuh.

12.  Mengerjakan sesuatu yang memberi arti prestasi.

Kebutuhan bekerja

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan anaknya yang sudah berumumah tangga, sehingga beban pekerjaan pasien diperingan oleh anaknya, hal tersebut tidak membuat beban pikiran pasien walaupun dalam keadaan sakit.

Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan anaknya yang sudah berumah tangga, sehingga beban pekerjaan pasien diperingan oleh anaknya, hal tersebut tidak membuat beban pikiran pasien walaupun dalam keadaan sakit. peran, kegiatan, durasi, perasaan pasien?

Saat dikaji         : Adakah perubahan peran sebagai ibu rumah tangga ?

13.  Bermain atau berpartisipasi dalam bentuk rekreasi.

Pasien tidak memprioritaskan kebutuhan untuk berekreasi. Pasien melakukan rekreasi jika diajak oleh anaknya dan berkumpul dengan anak-anakya merupakan salah satu bentuk rekreasi.

Sebelum sakit  :pasien melakukan rekreasi dengan anaknya,di jelaskan bagaimana cara pasien mengisi waktu luangnya.

Saat dikaji      : dijelaskan apakah pasien merasa bosan, apa yang dilakukan?

14.  Kebutuhan belajar

Pasien termasuk orang yang berwawasan luas walaupun hanya tamatan SR, pasien ingin selalu berusaha tahu tentang perkembangan negara dengan mendengarkan radio dan tv sehingga jika pasien mengalami masalah kesehatan yang dianggap berat pasien mau memanfaatkan sarana kesehatan yang ada.

Sebelum sakit  : apakah pasien tahu tentang penyakitnya? Jika tahu, dari siapa? Seberapa jauh dia tahu?

Saat dikaji    : pengetahuan tentang penyakit yang diderita? sumber informasi ?

Pengkajian Fisik

1. Sistem penglihatan

Kelopak mata pasien tak ada lesi / tak ada oedim, sklera taidak ikterik, tidak ada sekret, tidak ada keluhan pada mata dan tidak menggunakan alat bantu.

            2. Sistem pendengaran

Daun telinga pasien normal tidak sakit bila digerakan, bersih tidak ada serumen, cairan dari teling tidak ada, fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

3. Sistem bicara

pasien tidak mengalami gangguan atau kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain.

4. Sistem pernapasan

jalan napas pasien bersih, pernapasan sesak dan menggunakan alat-alat bantu pernapasan, frekuwensi pernapasan pasien cepat yaitu 34 x/m dan irama tidak teratur.

5. Sistem kardiofaskuler

a. Sirkulasi perifer

nadi pasien 100x/mnt irama tidak teratur dan kuat. tekanan darah pasien 140/90 mmHg.tidak mengalami distensi vena jugularis. Temperatur kulit hangat yaitu 37⁰C, warna kulit pucat dan terjadi oedim pada kaki.

b. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut jantung apikal 100 x/m irama tidak teratur dan pasien mengalami sakit dada bikla sedang bekerja.

6. Hematologi

Hb pasien 10 gram /dl

7. Sistem syaraf pusat.

Tingkat kesadaran pasien compos mentis dengan nilai GCS : 15 yang meliputi: nilai membuka mata 4, nilai motorik 6 dan nilai verbal 5.

8. Sistem pencernan

Keadan mulut

Bentuk simetris, gigi tidak ada caries, tidak menggunakan gigi palsu, lidah tidak kotor.

Pasien tidak mersa mual maupun mutah namun nafsu makan menurun.

Pasien BAB 1-2 kali sehari bising usus 15 x/m tidak mengalami diare, warna feses coklat konsistensi tidak ad kelainan, abdomen baik.

9. Sistem endokrin

Nafas pasien agak berbau dan kadang berkeringat, urin pasien banyak berwarna kuning, tidak ada gangren ataupun luka pada tubuh pasien.

10. Sistem integumen

Turgor kulit pasien sedang warna pucat, keadaan kulit baik tidak ada lesi, ulkus maupun luka, keadan rambut kotor.

11. Sistem urogenital

Pasien dalam BAK melelui dower kateter dengan jumlah 400 cc/24 jam warna kiuning keruh, tidak mengalami distensi / ketegangan kandung kencing, tidak ada keluhan sakit pinggang, keadaan ganetalia pasien agak kotor.

12 Sistem kekebalan tubuh

Suhu tubuh pasien  : 37⁰C

BB Sebelum sakit   : 46  kg

BB sesudah sakit     : 44 kg

Keadaan umum : lemah

Pemeriksaan GCS

Kesadaran? (EMV)?

Pemeriksaan head to toe

Kepala            : mesocepal, lesi?

Rambut           : warna, jenis, kotor? Kulit kepala,

Mata           : Kelopak mata pasien tak ada lesi / tak ada oedim, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret, tidak ada keluhan pada mata dan tidak menggunakan alat bantu.konjungtivitis,

Telinga          : Daun telinga pasien normal tidak sakit bila digerakan, bersih tidak ada serumen, cairan dari teling tidak ada, fungsi pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.(simetris)

Hidung           : ada secret? Cuping hidung? Polip? Fungsi pembau?

Gigi dan mulut: ada sianosis? Mukosa? Ada stomatitis?gigi ada yang tanggal

Leher              : JVP?pembesaran t

Dada               : RR? Cepat? Otot bantu pernafasan? Bunyi nafas?(paru-paru&jantung)

Abdomen           : turgor kulit? Peristaltik? Pembesaran hati? Nyeri tekan? Lesi?

Genetalia           : jenis kelamin, Pasien terpasang dower kateter , ganetalia pasien agak kotor

Ekstremitas       : atas, bawah ka/ki; edema? Lesi? Rentang gerak?infus

Pemeriksaan Penunjang

Nilai normal

Protei total  : 5,90

Albumin      : 2,57

globumin        : 3,33

SGOT           : 75

SGPT            : 41

Billirubin       

colesterol       : 199

gol darah       : B

Urinalisa

Warna           : kuning keruh

Protein          : (++)

Glukosa         : (-)

Eritosit           : 12-13

sedimen

epitel             : (+)

silinder           : (-)

terapy

infus              : D5% 20 tts/mnt

02                 : 2-3 ltr/mnt

Fargoxsin      : 1 x ½

Lasik             : 1 x 1 ampul

Vicilin            : 3 x 1 gram

(tabel ,nialai normaldan satuan)

ANALISA DATA

1.      Tanggal2 juli 2001, jam 11.30 wib

Data senjang

DS :     Pasien mengatakan sesak napas

            Pasien mengatakan badannya terasa lelah

DO :     Pasien terlihat sesak napas

            Kaki pasien terlihat oedim

            Pasien terlihat berkeringat dingin

            Pasien mengatakan pucat dan sianosis

            TD : 140/90 mmhg                   N : 100x/m

            RR : 34x/m                               S : 37° C

Problem : Gangguan perfusi jaringan

Etiologi : Penurunan curah jantung akibat dari kerusakan otot-otot jmiokard.

2.      Tanggal 2 juli 2001, Jam 11.45 wib

Data senjang

DS :     Pasien mengaakan tubuhnya terasa lemas

DO :     Pasien terlihat lemah

            Pasien tidak dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain

Problem : Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari

Etiologi : kelemahan fisik

3.      Tanggal 2 juli, Jam 12.00 wib

Data senjang

DS :     Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas

            Pasien mengatakan tidak nafsu makan

DO :     Pasien terlihat lemah

            Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan

            Tinggi badan, berat badan pasien tidak seimbang

Problem : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Etiologi : Intake yang kurang

4.      Tanngal 2 juli 2001 Jam 20.00 wib

Data senjang

DS :     Pasien mengatakan tidak dapat tidur

            Pasien mengatakan merasa ngantuk namun susahuntuk tidur

DO :     Mata pasien terlihat merah

            Pasien tampak lesu

            Terlihat lingkaran hitam pada mata pasien

Problem : Ganguan istirahat tidur

Etiologi : Hospitalisasi

No	Hari/ Tanggal	Data Fokus	Etiologi	Problem
1	2 juli 2001, jam 11.30 wib	DS :  Pasien mengatakan sesak napas     DO :    Pasien terlihat sesak       napas,terpasang oksigenasi          terlihat berkeringat dingin          terlihat  pucat          TD : 140/90 mmhg         N : 100x/m          RR : 34x/m                     S : 37° C	Nyeri dada	Tidak efektifnya Pola nafas
2	2 juli 2001, Jam 11.45 wib	DS :  DO : Pasien terlihat lemah          Pasien tidak dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain          Disebutkan apakah ada terapi yang bisa menghambat aktivitas pasien (infus)	kelemahan fisik	Intoleransi aktifitas
3	2 juli 2001, Jam 12.00 wib	DS :   Pasien mengatakan tidak nafsu makan DO :   Pasien terlihat lemah            Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan            Tinggi badan, berat badan pasien normal tetapi mengalmi penurunan berat badan 2 kg	Hilangya nafsu makan	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4	2 juli 2001 Jam 20.00 wib	DS :   Pasien mengatakan tidak dapat tidur            Pasien mengatakan merasa ngantuk namun susah untuk tidur                    pasien merasa nyaman dengan lingkungan tdk? DO :   Mata pasien terlihat merah            Pasien tampak lesu            Terlihat lingkaran hitam pada mata pasien           Jam tidur?	Hospitalisasi/ lingkungan yang asing	Ganguan pola tidur

PRIORITAS MASALAH

1.      Tanggal 2 juli 2001, jam 11.00 wib

Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan curah jantung akibat dari kerusakan otot-otot miokard ditandai dengan :

DS :     Pasien mmengatakan sesak napas

            Kaki pasien terlihat oedim

            Pasien terlihat keluar keringat dingin

            Pasien terlihat pucat dan sianosis

            TD : 140/90 mmHg                  N : 100x/m

            RR : 34x/m                               S : 37° C

2.      Tanggal 2 juli 2001, jam 12.00 wib

Gangguan pemenuhan kebutah nutrisi b/d intake yang kurang ditandai dengan :

DS :     Pasien mengatakan tidak nafsu makan

            Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas

DO :     Pasien terlihat lemah

            Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan

            Tinggi badan, berat badan pasien tidak seimbang

3.      Tanggal 2 juli 2001, jam 11.45 wib

Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari b/d kelemahan fisik ditandai dengan :

DS :     Pasien mengaakan tubuhnya terasa lemas

DO :     Pasien terlihat lemah

            Pasien tidak dapat beraktifitas tanpa bantuan orang lain

4.      Tanggal 2 juli 2001, jam 20.00 wib

Ganguan istirahat tidur b/d Hospitalisasi ditandai dengan :

DS :     Pasien mengatakan tidak dapat tidur

            Pasien mengatakan merasa ngantuk namun susahuntuk tidur

DO :     Mata pasien terlihat merah

            Pasien tampak lesu

            Terlihat lingkaran hitam pada mata pasien

No. DX	Hari,tgl,jam	Tujuan	Rencana keperawatan
1 2 3 4	Senin 2-juli-2001 11.30 WIB Senin 2-juli-2001 12.00 WIB Senin 2-juli-2001 11.45 WIB Senin 2-juli-2001 20.00 WIB	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam diharapkan gangguan pola nafas dapat berkurang dengan kriteria : - Pasien tidak sesak nafas - TTV dalam keadaan normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria : - Nafsu makan pasien bertambah - Porsi makanan habis ½ porsi - Lemah berkurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan aktifitas bisa terpenuhi dengan kriteria: ADL dapat terpenuhi Pasien dapat beraktifitas secara pasif/aktif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam diharapkan gangguan istirshat tidur dapat teratasi dengan kriteria : lemah dan lesu berkurang Pasien dapat tidur	Atur posisi yang nyaman Monitor vital sign Anjurkan paien untuk istirahat di tempat tidur anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 sesuai terapi Kaji kebiasaan makan pasien Sajikan makan dalam keadaan hangat & menarik Ciptakan suasana makan yang menyenangkan Jelaskan manfaat nutrisi bagi proses panyembuhan Libatkan keluarga untuk membantu pasien Kaji kemampuan aktifitas pasienBantu pasien untuk beraktifitas Libatkan keluarga untuk membantu pasien Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien Kaji kebiasaan tidur pasien Atur posisi nyaman pasien Anjurkan pasien minum air susu hangat sebelum tidur Batasi jumlah pengunjung Ciptakan lingkungan yang nyaman

No	Dx	Tujuan	Intervensi	Paraf
1	1	Tujuan: - Pasien tidak sesak nafas KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan gangguan pola nafas dapat berkurang dengan kriteria : NO INDIKATOR SKALA	Atur posisi yang nyaman Monitor vital sign Anjurkan paien untuk istirahat di tempat tidur anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 sesuai terapi
2	2	Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria : - Nafsu makan pasien bertambah - Porsi makanan habis ½ porsi - Lemah berkurang	Kaji kebiasaan makan pasien Sajikan makan dalam keadaan hangat & menarik Ciptakan suasana makan yang menyenangkan Jelaskan manfaat nutrisi bagi proses panyembuhan Libatkan keluarga untuk membantu pasien
3	3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan aktifitas bisa terpenuhi dengan kriteria: ADL dapat terpenuhi Pasien dapat beraktifitas secara pasif/aktif	Kaji kemampuan aktifitas pasienBantu pasien untuk beraktifitas Libatkan keluarga untuk membantu pasien Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien
4	4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam diharapkan gangguan istirshat tidur dapat teratasi dengan kriteria : lemah dan lesu berkurang Pasien dapat tidur	Kaji kebiasaan tidur pasien Atur posisi nyaman pasien Anjurkan pasien minum air susu hangat sebelum tidur Batasi jumlah pengunjung Ciptakan lingkungan yang nyaman

CATATAN PERAWAT

Nama   : Ny. S                                                                               No Reg    : 154952

Umur    : 60 th                                                                                Dx          : Decomp

1.      Senin, 2 juli 2001, jam 11.30 WIB

TINDAKAN

-       Mengatur posisi pasien yang nyaman yaitu posisi semi fowler.

-       Memonitor tanda-tanda vital pasien seperti TD,nadi,suhu,dan respirasi.

-       Manganjurkan pasien agar tetap istirhat ditempat tidur

-       Menganjurkan pada pasien untuk mengurangi aktifitas dengan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien.

-       Mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian O2

RASIONAL

-       Dengan posisi semi fowler diharpkan sesak nafas pasien dapat berkurang.

-       Aktifitas yang berlebihan dapat memperberat kelelahan jantung dan timbulnya kegagalan jantung,

-       Hipertensi dan tanda vital yang lain menandakan volume darah yang merefleksikan/ meningkatnya kongesti paru, gagal jantung

-       Meningkatkan suplai oksigen miokardial dapat menghindari terjadinya efek hipoksia atau iskemia

RESPON PASIEN

-       Pasien kooperatif dan melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat.

-       Pasien kooperatif untuk melakukan pengukuran tekanan darah, suhu, nadi, respirasi.

-       Pasien bersedia untuk istirahat di tempat tidur.

-       Pasien selalu meminta bantuan keluarganya bila ia memerlukan sesuatu.

-       Pasien bersedia untuk dipasang O2.

KETERANGAN

-       Dengan posisi semi fowler pasien tampak sesak nafasnya berkurang

-       Tekanan darah : 120/90mmHg                Nadi : 90x/m

Respirasi          : 28x/m                            suhu : 36,5° C

-       Pasien selalu istirahat ditempat tidur.

TANDA TANGAN

2.      Senin, 2 juli 2001, jam 12.10 WIB

TINDAKAN

-       Mengkaji kebiasaan makan pasien.

-       Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan menarik

-       Menciptakan suasana makan yang menyenangkan.

-       Menjelaskan manfaat nutrisi bagi proses penyembuhan.

-       Melibatkan keluarga agar turut membantu pasien untuk makan

RASIONALISASI

-       Untuk mengetahui kebisaan-kebiasaan sebelum makan pasien

-       Dengan menyajikan makanan yang hangat dan menarik diharapkan selera makan pasien bertambah.

-       Dengan suasana makan yang menyenangkan pasien menjadi berselera untuk makan.

-       Agar pasien tahu manfaat dari makanan bagi penyembuhan penyakitnya.

-       Dengan bantuan keluarga pasien dapat makan dengan baik dan selera makan pasien bertambah.

RESPON PASIEN

-       Tidak ada kebiasaan makan pasien yang khusus

-       Pasien merasa senang dengan penyajian yang diberi hiasan tomat, wortel, dan cabe.

-       Pasien lebih senang jika makan dalam keadaan tenang dan tidak ada pemandangan yang mengganggu.pasien mengerti dan memahami manfaat dari makanan untuk penyembuhan penyakitnya.

-       Keluarga pasien merasa senang bila pasien mau untuk makan dan menghabiskan makanan yang dihidangkan.

KETERANGAN

-       Pasien biasa makan kalau sudah lapar.

-       Dengan ada hiasan pada makanan yang dihidangkan pasien menjadi lebih senang dan selera makan pasien menjadi ada.

-       Setiap pasien mau makan semua barang-barang yang menggangu pemandangan seperti pispot disingkirkan dari kamar pasien.

-       Pasien mau untuk makan demi mempercepat penyembuhan penyakitnya.

-       Suami dan anak-anak pasien membantu menyuapi makan.

3.      Senin, 2 juli 2001, jam 13.15 WIB

TINDAKAN

-       Mengkaji tingkat kemampuan aktifitas pasien.

-       Membantu pasien untuk beraktifitas sehari-hari.

-       Melibatkan keluarga untuk membantu aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

-       Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien

RASIONALISASI

-       Untuk mengetahui kemampuan aktifitas pasien

-       Bantun aktifitas yang diberikan akan mengurangi suplai oksigen sehingga tidak memperberat kerja jantung.

-       Menunjukkan pada pasien bahwa peran dalam keluarganya tidak berubah.

-       Dengan mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien dapat mengurangi aktifitas pasien sehingga dapat mengurangi suplai oksigen sehingga tidak memperberat kerja jantung.

RESPON PASIEN

-       Pasien merasa badannya terasa lemas sehingga hanya berbaring ditempat tidur.

-       Dengan bantuan aktifitas dari keluarganya pasien merasa senang dan yakin kalau keluarganya sangat berharap penyakitnya segera sembuh.

-       Alat-alat yang dibutuhkan pasien seperti air minum makanan pasien dan yang lainnya berada didekat pasien.

TANDA TANGAN

4.      Senin, 2 juli 2001, jam 20.15 WIB

TINDAKAN

-       Mengkaji kebiasaan sebelum tidur pasien dengan menanyakan kepada pasien maupun keluarga kebiasaan sebelum memulai tidur.

-       Mengatur posisi yang nyaman pasien agar dapat segera untuk tidur.

-       Menganjurkan tehnik relaksasi dengan cara pasien disuruh bernafas panjang, santai dan tidak memikirkan hal-hal yang dapat mengganggu istirahat tidur.

-       Membatasi jumlah pengunjung.

-       Menganjurkan pada pasien untuk minum susu hangat sebelum tidur.

RASIONALISASI

-       Untuk mengetahui kebiasaan-kebiasaan sebelum tidur pasien

-       Dengan posisi yang nyaman pasien dapat segera untuk tidur.

-       Agar pasien dapat segera untuk tidur.

-       Dengan pembatasan jumlah pengunjung pasien dapat beristirahat lebih lama sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan penyakitnya.

-       Dengan minum susu hangat sebelum tidur pasien diharapkan merasa mengantuk dan dapat segera untuk tidur.

RESPON PASIEN

-       Pasien biasa tidur dengan listrik yang dimatikan.

-       Posisi yang membuat pasien merasa nyaman saat tidur dengan telentang.

-       Pasien kooperatif dan mau melakukan yang dianjurkan oleh perawat.

-       Keluarga pasien mengerti dan menyuruh para pengunjung untuk bergatian bila mau menjenguk.

-       Pasien tidak terbiasa minum susu sebagai gantinya pasien minum air teh hangat sebelum tidur.

KETERANGAN

-       Pasien selalu tidur dalam suasana lampu dimatikan.

-       Pasien tidur dalam posisi terlentang.

-       Setiap akan tidur pasien selalu mengosongkan pikirannya dan santai.

-       Para pengunjung pasien mengerti dan mau bergantian bila akan menengok pasien.

-       Setiap akan tidur pasien selalu minum air teh hangat.

TANDA TANGAN

Implementasi

No	Dx	Hr/tgl/jam	Implementasi	Respon	Paraf
1	1	Kamis, 5 febuari 2009, jam 11.05	a. mengauskultasi bunyi nafas, mencatat adanya bunyi nafas. b. mengkaji frekuensi pernafasan.  c. memberikan pasien posisi yang aman dan nyaman semi fowler. d. melatih dan mengajarkan batuk efetif. e.mengobservasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. f. memberikan air hangat untuk menurunkan spasme bronkus. f. pemberian obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 1x1 (inhalasi).	S : pasien mengatakan sesak dan batuk berkurang O : Pasien terlihat berkurang batuk dan sesak nafas. A : tujuan tercapai sebagian P : tingkatkan Askep maksimalkan setiap tindakan.
2	2	Kamis, 5 febuari 2009, jam 15.30		S : pasien mengatakan nafsu maksnnya bertambah O : pasien terlihat tidak lemas lagi A : tujuan tercapai P : pertahankan askep
3	3		-       Mengkaji tingkat kemampuan aktifitas pasien. -       Membantu pasien untuk beraktifitas sehari-hari. -       Melibatkan keluarga untuk membantu aktifitas untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari -       Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien	S : pasien mengatakn tubuhnya tidak lemas lagi O : pasien dapat beraktifitas sedikit A : tujuan tercapai sebagian P : maksimalkan tindakan
4	4	Senin, 2 juli 2001, jam 20.15 WIB	-       Mengkaji kebiasaan sebelum tidur pasien dengan menanyakan kepada pasien maupun keluarga kebiasaan sebelum memulai tidur. -       Mengatur posisi yang nyaman pasien agar dapat segera untuk tidur. -       Menganjurkan tehnik relaksasi dengan cara pasien disuruh bernafas panjang, santai dan tidak memikirkan hal-hal yang dapat mengganggu istirahat tidur. -       Membatasi jumlah pengunjung. -       Menganjurkan pada pasien untuk minum susu hangat sebelum tidur.	S : pasien mengatakan sudah dapat tidur O : pasien terlihat tidak lemah A : tujuan tercapai P : pertahankan askep

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. S                                                                                           No Reg : 154952

Umur : 60 th                                                                                            Dx         : Decomp

No	Hr,Tgl,Jam	SOAP/SOAPIER	Ttd	Ket
1 2. 3 4	Senin 2 juli 2001 12.45 WIB Selasa 3 juli 2001 12.15 WIB Selasa 3 juli 2001 13.15 WIB Selasa 3 juli 2001 20.15 WIB	S : pasien mengatakan sesaknya ber ( - ) O : Pasien terlihat tidak sesak nafas A : tujuan tercapai sebagian P : tingkatkan Askep maksimalkan setiap tindakan. S : pasien mengatakan nafsu maksnnya bertambah O : pasien terlihat tidak lemas lagi A : tujuan tercapai P : pertahankan askep S : pasien mengatakn tubuhnya tidak lemas lagi O : pasien dapat beraktifitas sedikit A : tujuan tercapai sebagian P : maksimalkan tindakan S : pasien mengatakan sudah dapat tidur O : pasien terlihat tidak lemah A : tujuan tercapai P : pertahankan askep